Informazioni di carattere generale:
La degenerazione maculare legata all’età è una malattia della retina che colpisce preferenzialmente i soggetti anziani nei quali danneggia progressivamente e in modo irreversibile la macula che è deputata alla visione distinta dei dettagli visivi per lontano e per vicino, alla visione cromatica, e alla sensibilità al contrasto.
La degenerazione maculare rappresenta una delle malattie oculari più invalidanti nei paesi industrializzati dopo i 55 anni, colpendo circa l’8% della popolazione, e raggiungendo il 30% след 75 anni.
Tale malattia è pertanto molto diffusa nella popolazione anziana ed è destinata ad aumentare con l’allungamento dell’età media e delle aspettative di vita.
La degenerazione maculare viene generalmente classificata in una forma secca o atrofica a carattere cronico, lento e progressivo ed in una forma essudativa o umida, più rapida ed aggressiva, altamente invalidante e caratterizzata, in modo distintivo, dalla presenza di una neovascolarizzazione coroideale (CNV).
La diagnosi della malattia viene effettuata prevalentemente con la fluorangiografia associata o meno all’angiografia con verde indocianina, esami che permettono il più delle volte di individuare la neovascolarizzazione sottoretinica, stabilirne la sede, le dimensioni e valutarne il tipo.
Oggi la CNV secondaria a degenerazione maculare senile viene così classificata:
- Prevalentemente classica, cioè ben definita alla fluorangiografia
- Minimamente classica O
- cculta, quando non è visibile alla fluorangiografia
- La Proliferazione Angiomatosa Retinica (RAP) nella quale si sviluppano dei neovasi provenienti dalla retina e dalla coroide
- La Vasculopatia Polipoide Idiopatica della Coroide (IPCV)
Quali sono le terapie che oggi abbiamo a disposizione:
- Fotocoagulazione laser : la principale limitazione di tale terapia è dovuta sia alla parziale efficacia che alla ridotta percentuale di pazienti cui è applicabile, circa il 20%. Infatti la terapia laser non può essere effettuata nelle CNV subfoveali centrali.
- Terapia Fotodinamica (PDT): Consiste nella iniezione in una vena del braccio di una sostanza fotosensibilizzante, la verteporfina, che si lega ai neovasi della coroide. Dopo circa 10 minuti dalla iniezione la NVC viene irradiata con una luce laser che attiva la verteporfina in modo tale da chiudere i neovasi. Si tratta di un trattamento che va ripetuto mediamente 3 volte in un anno. Lo scopo della PDT è di chiudere la NVC e impedire che vi sia un ulteriore diminuzione della vista. Dal punto di vista statistico è stato dimostrato che le persone che si sottopongono alla PDT perdono meno vista rispetto alle persone che non fanno nessun trattamento. La cosa importante da capire è che con la PDT non si migliora in modo significativo la vista. La PDT non è però ugualmente efficace in tutti i casi e i tipi di CNV, per cui c’è la necessità di avere qualche altra alternativa terapeutica, come la possibilità di effettuare trattamenti combinati che possano potenziarne l’efficacia.
- Iniezione intravitreale di Kenacort (triamcinolone acetonide): Il triamcinolone acetonide è un cortisonico che una volta iniettato all’interno del bulbo oculare esercita una azione antiinfiammatoria, antiedemigena e antioangiogenetica. Ad oggi il modo migliore è di utilizzarlo in combinazione con la terapia fotodinamica. L’iniezione intraoculare viene eseguita in sala operatoria in condizioni di sterilità, previa istillazione di un collirio anestetico e non necessita di ricovero. L’iniezione di Kenacort è un trattamento definito off-label cioè viene utilizzato al di fuori delle indicazioni per cui è stato autorizzato e questo lo si evince leggendo il foglietto descrittivo all’interno della confezione che riporta come unica indicazione l’utilizzo intraarticolare.
- L’angiogenesi e la terapia antiangiogenetica: Alcuni trials clinici hanno dimostrato il beneficio clinico della terapia farmacologica anti-angiogenica che, attraverso l’inibizione del VEGF umano (acronimo di Vascular Endothelial Growth Factor) ovvero del fattore di crescita delle cellule endoteliali, blocca la genesi vascolare della malattia. Attualmente è disponibile una nuova cura farmacologica sperimentale che utilizza il bevacizumab (AVASTIN®) ovvero un anticorpo monoclonale umanizzato anti-VEGF, prodotto mediante la tecnica del DNA ricombinante, che ha dimostrato di possedere spiccate attività antiangiogeniche/antiedemigene e di arrestare la genesi vascolare della malattia. L’AVASTIN® (bevacizumab): Avastin® è un nuovo farmaco che viene utilizzato in terapia oncologica per bloccare la crescita della rete neovascolare anarchica nell’ambito di forme tumorali metastatiche del colon-retto.
La terapia nella degenerazione maculare prevede l’iniezione intraoculare della sostanza che, diffondendo nel corpo vitreo e nello spessore della retina, giunge a contatto con la CNV dove esercita essenzialmente una serie di effetti caratterizzati da:
- Inibizione della crescita e dell’estensione del processo neovascolare.
- Regressione della neovascolarizzazione.
- Stabilizzazione delle membrane endoteliali e decremento del grado di permeabilità nel microcircolo della CNV.
- Riduzione dell’intensità di diffusione delle molecole proteiche e lipidiche negli spazi extravascolari, diminuzione dell’edema e normalizzazione dello spessore retinico maculare centrale.
La realizzazione di questi effetti può produrre risultati di rilevanza clinica in quanto il farmaco ha la potenzialità di controllare la gravità della malattia e di rallentarne la progressione nel tempo.
Un’ altro effetto dell’inibizione del VEGF mediante bevacizumab è la possibilità di creare un terreno microvascolare più simile a quello normale in cui la ridotta permeabilità dei neovasi, la diminuzione dell’edema retinico, e la migliore ossigenazione della neovascolarizzazione avrebbe la potenzialità di incrementare la biodisponibilità di O2 dentro la CNV e di aumentare la sensibilità alla PDT.
Le possibili applicazioni dell’avastin al di fuori del campo oncologico riguardano la terapia delle degenerazioni maculari di tipo neovascolare, e delle malattie vascolari della retina caratterizzate da una marcata componente edematosa ed essudativa come la retinopatia diabetica e l’occlusione della vena centrale della retina.
Procedura per l’iniezione intravitreale di bevacizumab. La procedura viene eseguita in Ospedale in regime di day surgery. Il consenso informato è letto e discusso con il paziente.
L’iniezione intravitreale viene quindi eseguita in condizioni di sterilità, in sala operatoria, previa anestesia topica con colliri. Dopo l’iniezione il paziente viene tenuto in osservazione per qualche ora e controllato nei giorni successivi.