Glaucoma

Diagnosi precoce del Glaucoma
Una volta fatta la diagnosi, viene instaurato un trattamento a lungo termine. La prognosi è influenzata anche dall’entità delle alterazioni oculari già presenti all’epoca dell’inizio del trattamento. Pertanto è importante fare una diagnosi precoce in modo da poter iniziare la terapia sin dalle prime fasi della malattia.

Ovviamente, si devono tenere in considerazione anche altri fattori e indicatori di rischio. Alcuni di essi, ad esempio l’età o la familiarità possono influenzare la decisione di trattare mentre altri possono perfino determinare la scelta del tipo di trattamento.

Questa decisione può essere fondata sia su una valutazione della struttura della papilla ottica e/o dello strato di fibre nervose, sia con la dimostrazione di una perdita di funzione.

Strumenti con sistemi computerizzati di analisi delle immagini della papilla o dello strato delle fibre nervose consentono una valutazione più accurata del nervo ottico.

L’unico medico che puo’ effettuare una diagnosi precoce del glaucoma e’ l’oculista. Nel corso della visita i parametri che devono essere controllati sono :

• 1 ) la pressione intraoculare; con il tonometro puo’ essere valutata la pressione all’interno del globo oculare in modo da individuare tempestivamente un eventuale aumento; il rilievo di una pressione intraoculare moderatamente elevata non giustifica di per sé la diagnosi di glaucoma vista l’esistenza di non pochi casi di ipertensione oculare innocua.Una pressione oculare normale è compresa fra i 10 ed i 21 mm/Hg con una media di 16 mm/Hg. Pressioni più elevate possono portare alla lesione del nervo ottico, come accade nei vari tipi di glaucoma. Non è detto tuttavia che pressioni superiori al limite della normalità statistica siano di per se necessariamente lesive. L’insorgere del danno è molto condizionato dal grado di vulnerabilità individuale del nervo ottico.Per questa ragione il riscontro di una ipertensione oculare moderata non significa che siamo in presenza di un glaucoma, anche se l’ipertensione oculare é il principale fattore di rischio per il glaucoma e il rischio aumenta progressivamente con l’aumentare del livello pressorio.
• 2 ) l’aspetto del nervo ottico. Con l’oftalmoscopio il nervo ottico puo’ essere osservato direttamente dallo specialista: nel caso del glaucoma si evidenzia anche un danno iniziale.
  Una variazione nell’aspetto della papilla può essere la prima tappa nella diagnosi di un glaucoma ed è il reperto oftalmoscopico più importante quando si sospetti la malattia.
• 3 ) la gonioscopia, che consente di visualizzare lo stato dello angolo della camera anteriore, viene effettuata per poter determinare il meccanismo responsabile dell’alterato deflusso dell’umor acqueo; tale tecnica, eseguita attraverso una goniolente applicata sull’occhio del paziente, è una parte essenziale dell’esame iniziale di ogni paziente con sospetto di glaucoma.
• 4 ) la pachimetria corneale, che consiste nella misurazione dello spessore della cornea; tale paramentro è un fattore importante, che permette di valutare l’effettiva pressione intraoculare, attraverso un fattore di correzione; cornee troppo spesse possono infatti sovrastimare la pressione intraoculare, mentre cornee troppo sottili possono sottostimarla.
• 5 ) la perimetria computerizzata (campo visivo).E’ un metodo di indagine computerizzata con cui si misura la sensibilita’ retinica nelle diverse zone della retina. È attualmente la tecnica a cui viene riconosciuta maggiore importanza per stabilire la diagnosi e per controllare l’andamento nel tempo dei pazienti affetti da glaucoma, poiché dimostra la prova tangibile di un effettiva alterazione della sensibilità retinica e quindi di un danno al nervo ottico.Il glaucoma è una malattia a progressione estremamente lenta: la perdita stimata di fibre è del 3% all’anno, di conseguenza il campo visivo si altera dopo che l’aumento di pressione dell’occhio dura da anni; purtroppo questo è un esame che rileva lesioni quando sono già state danneggiate almeno il 30% delle fibre del nervo ottico.Per questo motivo negli ultimi anni si stanno sviluppando sistemi di rilevamento dei danni alternativi, che analizzano l’immagine della papilla ottica con sistemi computerizzati sofisticati, come il GDX.
• 6 ) FDT.La perimetria a duplicazione di frequenza (FDT), utilizza stimoli a frequenze spaziali basse e frequenze temporali elevate; permette di rilevare danni precoci nel glaucoma.
• 7 ) GDX.Tale esame computerizzato fornisce dati quantitativi sullo strato delle fibre nervose retiniche (RNFL), il primo tessuto alterato in caso di glaucoma. Un fascio di luce laser a infrarossi viene utilizzato per identificare la birifrangenza ottica delle fibre nervose, che varia a seconda dello spessore di tali fibre.Il GDX consente di eseguire esami ambulatoriali, non invasivi per il paziente, consistenti in scansioni di uno o entrambi gli occhi; ogni misurazione contiene immagini raffiguranti lo strato delle fibre nervose retiniche di un singolo occhio e la relativa analisi; sulla base di una o più misurazioni di un dato paziente, è possibile seguire nel tempo la malattia glaucomatosa, anche nelle fasi più precoci della malattia.
• 8 ) PERG, GLAID.Si tratta di test elettrofisiologici non invasivi, veloci e completamente automatici per valutare le risposte elettriche della retina alla stimolazione luminosa; rappresentano la tecnica elettiva per la valutazione delle disfunzioni delle cellule ganglionari nel glaucoma.L’elettoretinogramma da pattern (PERG) è un particolare tipo di test elettrofunzionale con il quale viene registrata la risposta bioelettrica delle cellule ganglionari retiniche mentre il soggetto osserva uno stimolo costituito da elementi strutturati chiari e scuri che si alternano su di un monitor; il PERG risulta alterato selettivamente nelle disfunzioni delle cellule ganglionari retiniche, compreso il glaucoma nelle sue prime fasi.Si riscontra un’ alterazione del PERG in molti soggetti a rischio di glaucoma con campo visivo ancora normale.
  Per questa ragione il PERG rappresenta uno strumento molto utile per la diagnosi precoce ed il follow-up di un soggetto glaucomatoso. 

  Il Glaid consiste in una evoluzione della tecnica del PERG, che consente uno screening non invasivo ed automatizzato nella normale routine clinica.

  Il test viene effettuato simultaneamente nei due occhi utilizzando dei piccoli elettrodi cutanei simili a quelli usati per registrare l’elettrocardiogramma, posizionati al di sotto delle palpebre inferiori e sulle tempie.

  Il paziente deve fissare il centro di un monitor sul quale viene presentato lo stimolo, costituito da barre bianche e nere alternanti, le cui dimensioni, contrasto, e velocita’ di alternanza sono ottimizzate per fornire la massima sensibilita’ nel glaucoma.

  Le risposte sono analizzate in modo automatico ed il risultato viene espresso sotto forma di deviazione standard dai valori normali, corretti per l’eta’ del paziente.

  La deviazione dalla norma viene espressa anche in forma grafica, per cui l’operatore puo’ immediatamente verificare se la risposta sta dentro o fuori i limiti di confidenza. L’intero procedimento richiede circa 4 minuti.

  In questo modo GLAID può essere facilmente utilizzato come screening per la diagnosi precoce del glaucoma, per il controllo della progressione della patologia nelle sue prime fasi e per valutare l’effetto del trattamento farmacologico ancor prima che gli ordinari strumenti diagnostici mostrino evidenza dell’insorgenza della patologia.

TERAPIA
La terapia medica del glaucoma ha lo scopo di arrestare o di prevenire l’atrofia del nervo ottico ed il parallelo deterioramento del campo visivo.

Al momento attuale ciò può essere ottenuto, anche se non sempre, riducendo il valore della pressione oculare (P.O.) a valori “non dannosi” per l’occhio da trattare.

Questi valori variano individualmente e sono condizionati da una serie di parametri che è necessario conoscere prima di iniziare il trattamento.

Occorre quindi stabilire per ogni paziente una ben definita strategia individuale, espressione delle sue condizioni cliniche.

A seconda del tipo, i colliri devono essere somministrati una o più volte al giorno, con regolarità e continuità.

Lo scopo è quello di mantenere la pressione costante nell’arco delle 24 ore.

Purtroppo i farmaci ipotonizzanti possono avere effetti collaterali ed interagire con altri farmaci, pertanto è importante informare il proprio oculista di tutti i medicinali che si stanno prendendo.

E’ inoltre necessario comunicare l’insorgenza di qualsiasi disturbo, in modo da potere trovare insieme una terapia efficace e ben tollerata.

In sintesi, quando si inizia il trattamento medico, occorre tener presente che:

• La pressione oculare può non essere la sola causa del danno glaucomatoso
• Occorre usare sempre la terapia minima sufficiente per raggiungere il valore pressorio-soglia
• Solo un accurato controllo delle condizioni anatomo-funzionali dimostrerà se la terapia adottata è efficace